唐山大自然公司
一、特種作業初次領證申請人報名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業操作資格初次領證申請表》1張（打印填寫）
（二）身份證復印件1張
（三）初中以上學歷畢業證復印件或者學歷證明原件1張。（危化特種作業為高中學歷）
（四）近期白底小二寸彩色免冠照片2張
(五) 防爆電氣取證人員還需提供高壓電工或低壓電工證原件及復印件1張。
二、特種作業復審申請人報名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業操作資格復審申請表》1張（打印填寫）
（二）操作證原件
（三）近期白底小二寸彩色免冠照片2張。
三、特種作業換證申請人報名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業操作資格延期復審申請表》1張（打印填寫）
（二）操作證原件及復印件1張
（三）近期白底小二寸彩色免冠照片2張。
四、能源局電工進網作業許可證換證申請人報名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業操作資格延期復審申請表》1張（打印填寫）
（二）身份證復印件1張
（三）電工進網作業許可證原件(證書和卡)及復印件1份
（四）近期白底小二寸彩色免冠照片2張
(五) 國家局網站打印的證明書1份，網址：http://cx.saws.org.cn/。
五、申請表下載方式：
請登陸唐山大自然公司網站(www.nmlyly.cn)，點擊管理咨詢---相關下載。
六、公司地址及聯系電話：
唐山市路北區建華東道91號（建華道與文化路丁字路口東行50米路北）
3719922 、3719911 、18331561107、15132555139、13315587380。
備注：下附申請表及學歷證明書標準格式
河北省特種作業操作資格初次領證申請表
姓名 |
| 性別 |
| 身份證號 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
畢業院校及專業 |
| 學歷 |
|
職稱/技術等級 |
| 參加工作時間 |
| 健康狀況 |
|
工作單位 |
| 操作項目 |
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通訊地址 |
| 郵政編碼 |
| 手機 |
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申請人承諾 及申請事項 | 1.承諾事項：（1）本人身體健康，無妨礙從事相應特種作業的器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷；（2）本人具備與所申請的特種作業操作項目相適應的必要的安全技術知識與技能；（3）以上所填寫的本人信息及提供的身份證復印件、學歷證書復印件等材料真實有效；（4）以上個人信息和承諾事項以及提供的有關材料，如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿被依法注銷《中華人民共和國特種作業操作證》，3年內不再申請辦證。 2.申請事項：（1）申請參加特種作業操作資格初次領證安全技術理論考試和實際操作考試；（2）特種作業操作資格考試合格后的第6個工作日，申請辦理《中華人民共和國特種作業操作證》。 承諾及申請人（簽名并按指紋）： 年 月 日 |
申請人參加 安全培訓情況 （此欄由安全培訓機構填寫） | 本機構承諾：本欄目所填寫的信息真實有效完整，并按照特種作業有關培訓大綱對申請人進行了安全技術培訓，培訓內容及學時符合有關法律、法規、規章、標準及培訓大綱的要求。如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿承擔相應的法律責任。
培訓機構名稱：
培訓類別： 培訓地點： 培訓起止日期： 培訓學時：
經辦人（簽字或印章）： （安全培訓機構公章） 年 月 日 |
市應急管理部門考試機構審查 意見 | 經審查，同意申請人參加特種作業操作資格初次領證考試，經考試合格后按規定辦理《中華人民共和國特種作業操作證》。
審查人（簽字或印章）：
（市應急管理部門考試機構蓋章）
年 月 日 |
備注：申請人向市應急管理部門考試機構提交該申請表時，還應當提供本人的身份證復印件、學歷證復印件等有關材料并簽字按指紋予以確認。
河北省特種作業操作資格復審申請表
姓名 |
| 性別 |
| 身份證號 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
畢業院校及專業 |
| 學歷 |
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職稱/技術等級 |
| 參加工作時間 |
| 健康狀況 |
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工作單位 |
| 操作項目 |
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通訊地址 |
| 郵政編碼 |
| 手機 |
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初次領證時間 |
| 證號 |
| 發證 單位 |
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申請人承諾 及申請事項 | 1.承諾事項：（1）本人身體健康，無妨礙從事相應特種作業的器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷；（2）以上所填寫的本人信息真實有效；（3）以上個人信息和承諾事項，如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿被依法注銷《中華人民共和國特種作業操作證》，3年內不再申請辦證。 2.申請事項：（1）申請參加特種作業操作資格復審考試；（2）特種作業操作資格復審考試合格后的第6個工作日，申請對本人的《中華人民共和國特種作業操作證》按規定進行復審。 承諾及申請人（簽名并按指紋）： 年 月 日 |
申請人參加操作資格復訓情況 （此欄由安全培訓機構填寫） | 本機構承諾：本欄目所填寫的信息真實有效完整，并按照特種作業有關培訓大綱對申請人進行了安全技術培訓，培訓內容及學時符合有關法律、法規、規章、標準及培訓大綱的要求。如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿承擔相應的法律責任。
培訓機構名稱：
復訓類別： 復訓地點： 復訓起止日期： 復訓學時：
經辦人（簽字或印章）： （安全培訓機構公章）
年 月 日 |
市應急管理部門考試機構審查 意見 | 經審查，同意申請人參加特種作業操作資格復審考試，經考試合格后按規定對其《中華人民共和國特種作業操作證》進行復審。
審查人（簽字或印章）：
（市應急管理部門考試機構蓋章）
年 月 日 |
河北省特種作業操作資格延期復審申請表
姓名 |
| 性別 |
| 身份證號 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
畢業院校及專業 |
| 學歷 |
|
職稱/技術等級 |
| 參加工作時間 |
| 健康狀況 |
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工作單位 |
| 操作項目 |
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通訊地址 |
| 郵政編碼 |
| 手機 |
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初次領證時間 |
| 證號 |
| 發證 單位 |
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申請人承諾 及申請事項 | 1.承諾事項：（1）本人身體健康，無妨礙從事相應特種作業的器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷；（2）以上所填寫的本人信息真實有效；（3）以上個人信息和承諾事項，如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿被依法注銷《中華人民共和國特種作業操作證》，3年內不再申請辦證。 2.申請事項：（1）申請參加特種作業操作資格延期換證復審考試；（2）特種作業操作資格延期換證復審考試合格后的第6個工作日，申請換發《中華人民共和國特種作業操作證》。 承諾及申請人（簽名并按指紋）： 年 月 日 |
申請人參加操作資格復訓情況 （此欄由安全培訓機構填寫） | 本機構承諾：本欄目所填寫的信息真實有效完整，并按照特種作業有關培訓大綱對申請人進行了安全技術培訓，培訓內容及學時符合有關法律、法規、規章、標準及培訓大綱的要求。如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿承擔相應的法律責任。
培訓機構名稱：
復訓類別： 復訓地點： 復訓起止日期： 復訓學時：
經辦人（簽字或印章）： （安全培訓機構公章）
年 月 日 |
市應急管理部門考試機構審查 意見 | 經審查，同意申請人參加特種作業操作資格延期換證考試，經考試合格后按規定換發《中華人民共和國特種作業操作證》。
審查人（簽字或印章）：
（市應急管理部門考試機構蓋章）
年 月 日 |
學歷證明書
同志，性別 ， 年 月 日
出生，身份證號為 ，于 年 月至 年 月在我校就讀，達到畢業水平，并取得（初、高）中畢業證書（證書編號： ），因畢業證遺失。
特補此證，以茲證明。
校名：
年 月 日
